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中山一員工傷殘十級太平保險拒賠律師認定工傷就應理賠
南都訊中山市萬誠涂料有限公司(以下簡稱“萬誠涂料”)的中山一名員工中午在公司摔傷，左鎖骨遠端粉碎性骨折，員工打入5顆鋼釘，傷殘師認傷廣州優(yōu)霓科化工有限公司被中山市人力資源和社會保障局認定為工傷。平保賠律萬誠涂料在太平財產(chǎn)保險有限公司（以下簡稱“太平保險”）購買了雇主責任險，險拒提出理賠申請后卻遭拒賠，定工太平保險的理賠理由是：本次事故是由被保險人雇員自身疾病造成的，不屬于保險責任范圍。中山南都記者咨詢律師了解到，員工人社部門對員工做出的傷殘師認傷工傷認定決定可以證明本次傷害屬于事故傷害，而非疾病，平保賠律保險公司應該理賠。險拒
事件
工作期間突發(fā)意外造成骨折入院
羅永是定工萬誠涂料的一名業(yè)務部經(jīng)理。據(jù)其回憶，理賠13時45分許，中山他在辦公室午休剛醒，起身準備去找車間廠長，往門外走時，廣州優(yōu)霓科化工有限公司沒想到左肩狠狠撞到門上，當時有些生疼，但沒在意，接著到幾米之外上廁所，不料到廁所里瞬間就暈倒了。不知道過了幾分鐘，他自己醒過來，才發(fā)現(xiàn)躺在地上，左邊胳膊也失去知覺，使不上勁。慢慢起來以后，羅永找到同事，在同事的陪同下，前往中山市黃圃人民醫(yī)院就診。
羅永在公司摔傷，左鎖骨遠端粉碎性骨折，打入5顆鋼釘。
羅永向南都記者出示了黃圃人民醫(yī)院的入院記錄，上面初步診斷其“左鎖骨遠端粉碎性骨折、高血壓病”，在現(xiàn)病史一欄寫著“患者突發(fā)眩暈不慎摔倒”。羅永在黃圃人民醫(yī)院治療3天后，回到家里休養(yǎng)。
羅永向南都記者出示的黃圃人民醫(yī)院入院記錄。
羅永又住進中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院。這一次的入院記錄上，現(xiàn)病史寫著“患者訴于2019年6月不慎摔倒，左肩部著地……當?shù)蒯t(yī)院檢查提示為‘左鎖骨骨折’……”住院后，羅永進行手術，在骨折處打入5枚鋼板螺釘固定，復位骨折塊。
事發(fā)后，2019年7月，中山市人力資源和社會保障局做出認定工傷決定書，認定羅永此次受到的事故傷害為工傷。在治療期間，羅永通過社保和他個人購買的商業(yè)險報銷了大部分醫(yī)療費用。
公司提出理賠申請遭保險公司拒絕
手術一年后，2020年7月，羅永到回到中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院取出鋼釘。2020年12月，中山市勞動能力鑒定委員會出具《初次鑒定（確認）結(jié)論書》，認定羅永的勞動功能障礙等級為拾級。這意味著羅永日?；顒幽芰Α⒐ぷ骱蛯W習能力、社會交往能力等部分受限。
中山市勞動能力鑒定委員會出具的《初次鑒定（確認）結(jié)論書》。
“到現(xiàn)在為止，我的左手還不能提重物、不能向上舉高”，羅永向南都記者表示，睡著的時候自己也不能正常翻身，跟正常人還是有很大區(qū)別，對工作和生活都有影響。為此，羅永向公司提出2.5萬元傷殘賠償。
萬誠涂料在至期間，在太平保險購買了雇主責任險。在該公司提供的雇主責任險保單上，第三條規(guī)定了保險責任范圍，其中第（一）款：“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因遭受意外事故的”；第（十）款：“法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形”。
羅永提出傷殘賠償后，萬誠涂料就把相關資料遞到太平保險，提出理賠申請后。但是今年2月公司卻收到了一份拒賠通知書。太平保險拒賠理由是：經(jīng)我司核實，羅永此次事故為突發(fā)眩暈不慎摔倒導致左肩受傷……因此本次事故是由被保險人雇員自身疾病造成的。根據(jù)《雇主責任保險條款（境內(nèi)版）》第五條第（八）款“被保險人雇員患疾病（不含保險責任第三條第4款、第7款所列情形）、傳染病、分娩、墮胎、流產(chǎn)（因遭受保險事故導致的流產(chǎn)不在此限）造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償”約定，該事故不屬于本保險單的保險責任范圍。
太平保險的拒賠通知書。
爭議
意外還是疾病？與保險公司方產(chǎn)生分歧
南都記者3月致電太平保險，詢問這宗保單情況。一名工作人員在電話中表示，根據(jù)保單條款，由于自身疾病導致的事故不在保險理賠范圍。他解釋稱，“雇主責任險理賠中有工傷內(nèi)容，但是比工傷認定的范圍要小一些，不是所有認定為工傷的情況都能理賠”。太平保險是如何判斷此次事故是由羅永自身疾病導致？對方表示“是根據(jù)黃圃人民醫(yī)院的入院記錄，上面寫明‘患者突發(fā)眩暈不慎摔倒’”。
“這怎么是自身疾病呢？明明就是一場意外事故”，萬誠涂料公司相關負責人對此大為不解。羅永也感到疑惑，他說當時自己是先發(fā)生撞擊后暈倒的，“平時我的血壓是稍高，但是沒有頭暈過，大概在150/100毫米汞柱”。至于黃圃人民醫(yī)院出具的病例，羅永認為，“醫(yī)生寫的也是根據(jù)我口述的，事發(fā)時有跌倒，自己的確也暈了幾分鐘，可當時誰也沒仔細看，醫(yī)生寫的先暈后摔，還是先摔后暈”。
更關鍵的是，羅永認為，在黃圃人民醫(yī)院治療期間，醫(yī)生處理了他的傷口，也開了降壓藥，但是并沒有針對“眩暈”進行過特殊治療。此外，在中國人民解放軍南部分戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院的入院記錄中，又寫明“患者不慎摔倒”，并沒有強調(diào)羅永是“眩暈后摔倒”?！叭绻ｋU公司只是把一家醫(yī)院入院記錄中的病人口述情況認定為事實，那這個調(diào)查也太隨意了”，萬誠涂料相關負責人指出。
律師說法
既已認定工傷，保險公司應理賠
那么，羅永向萬誠涂料提出的2.5萬元傷殘賠償，太平保險究竟是否應該理賠？為此，南都記者咨詢了廣東中億律師事務所律師、廣東省律師協(xié)會勞動法律專業(yè)委員會副主任徐小安。
“不管是先摔后暈，還是先暈后摔，保險公司都應該承擔賠償責任”，徐小安指出，雇主責任險的本意是，雇員受到傷害后，法律上需要雇主承擔的賠償責任，由保險公司按照保險合同約定進行一定程度的賠付，借此分擔用人單位的風險。
徐小安表示，在這個案例中，先不論保險合同的免賠條款如何，既然中山市人力資源和社會保障局已經(jīng)做出工傷認定，這就說明羅永所受傷害屬于事故傷害，而非疾?。蝗绻羌膊?，依法就不會被認定為工傷。萬誠涂料需要根據(jù)工傷保險條例的規(guī)定對羅永進行相應賠償，太平保險則應該根據(jù)雇主責任險條款在保額范圍內(nèi)對萬誠涂料賠償?shù)牟糠诌M行理賠。
中山市人力資源和社會保障局給出的認定工傷決定書。
采寫：南都記者呂婧劉賢沛侯玉曉王衛(wèi)實習生任烜瑤李曉媚
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